労災や健康保険の申請書ダウンロード

労災給付の申請書や健康保険の給付の申請書がダウンロードできます。

☆ 労災関係の書類の作成に当たっては、事前に必ず、こちらの注意事項をご確認ください


  1. 療養補償給付申請書(5号様式): 仕事中に仕事が原因でけがをしたり病気になって入院したり、外来で治療を受けるときに、労災指定病院に直接出す用紙です。一度出せば良いです。用紙は両面印刷してください。OCR様式なので印刷注意事項ご留意ください

  2. 療養給付申請書(16号の3様式): 通勤途中でけがをしたり病気になって入院したり、外来で治療を受けるときに、労災指定病院に直接出す用紙です。一度出せば良いです。用紙は両面印刷してください。OCR様式なので印刷注意事項ご留意ください。

  3. 病院変更の届出書(業務災害用): 5号様式を出して労災保険で治療を受けていても、病院を変えることができます。そのときはこの用紙を移った先の病院に出します。会社を辞めているときなどは、会社の証明は不要です。用紙は片面印刷です。

  4. 病院変更の届出書(通勤災害用): 通勤災害で、16号様式を出して労災で治療を受けている時に、病院を変わることができます。そのときはこの用紙を移った先の病院に出します。会社を辞めているときなどは、会社の証明は不要です。用紙は片面印刷です。

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  6. 休業中の所得補償(休業補償給付): 業務災害で仕事ができない状態で会社を休んでいるときは、普通は会社から給料が出ません。この時に労災保険から、休業補償給付という名称の給付が受けられますので、この用紙を使って申請します。1回目は4枚とも全部提出しますが、会社を辞めていなければ、3枚目と4枚目は会社に書いてもらいます。2回目以降は1枚目だけに記入して提出すればよいです。会社を辞めた後でも労務不能状態が続いていれば、この給付を受けられます。OCR様式なので印刷注意事項ご留意ください。

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  8. 通勤災害による休業中の所得補償(休業給付): 通勤途中の事故などにより治療が必要で会社を休んでいるときは、給料が出ません。この時に労災保険から、休業給付が受けられます。(業務災害のときの休業補償給付と内容はほとんど同じですが、名称が違います)ので、この用紙を使って申請します。1回目は4枚とも全部提出しますが、会社を辞めていなければ、3枚目と4枚目は会社に書いてもらいます。2回目以降は1枚目だけに記入すればよいです。会社を辞めた後でも労務不能状態が続いていれば、この給付を受けられます。OCR様式なので印刷注意事項ご留意ください。

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  10. 私傷病による休業中の所得補償(傷病手当金): 私生活上で起きたケガや病気(私傷病)などにより働くことができなくて(労務不能状態)会社を欠勤しているときは、給料が出ません。この時に健康保険から、傷病手当金がでます。(労災と違って、もらい始めてから1年半の期間だけですが、もらい始めた後で退職しても継続して支給されます)
    傷病手当金はこの用紙を使って申請します。書き方は記入例を参考にしてください。印刷注意事項ご留意ください。

    こちらは記入例です。

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  12. 厚生労働省が、会社に対して適切な労務管理のポイントをわかりやすく説明しています。ここに書かれていることは、働く人の権利を守るために会社がしなければならないことや、してはいけないことが書かれているので、働く人にも是非知っていただきたいと思います。これを見て、自分が勤めている会社では、働く人の権利が守られていないと思ったら、法律違反なのかどうか確かめてみましょう。

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